心理诊断技能

1 初诊接待与资料的搜集、整理

1.1 初诊接待

初诊接待是心理咨询师与求助者的第一次会面。
初诊接待是建立良好咨询关系的开始。
恰当的初诊接待能够使求助者感觉放松自然，减轻紧张不安与疑虑，有利于建立一个可以有效工作的咨询关系。

初诊接待中，心理咨询师的主要工作在于提供一个让求助者释放压抑的空间，可以自由联想，可以谈论任何欲望与冲突，帮助求助者有机会深层地觉察自己，陪伴求助者一起探索求助者的问题与困扰。

1.1.1 做好心理咨询前的准备工作

合理配置心理咨询场所：专业；保密；适当、宽敞、安静；个体咨询室：10平米左右；舒适的座椅；配置必须的设备，但不能起干扰作用。

心理咨询师应服装整齐、坐姿端正、表情平和。

保持正常社交距离，保持正常的咨询位置。

注意言语和非言语交流技巧的使用。

1.1.2 礼貌地接待方式和礼貌语言

接待时，态度应当平和、诚恳。

接待时使用礼貌语言：“请进”“请坐”。

1.1.3 间接询问求助者希望得到的帮助，不可直接逼问

“您希望在哪方面得到我们的帮助？”

“您能把您的情况跟我说说吗？”等

“您找我们有什么事，说吧！”（直接逼问）

“出什么事啦，说吧！”（直接逼问）

1.1.4 咨询结束后，明确表明是否能提供帮助的态度

1.1.5 向求助者说明保密原则

保密原则是职业道德的要求。保密是心理咨询本身的性质所决定的。

心理咨询师保密的内容：心理咨询过程中求助者暴露的内容；心理咨询过程中与求助者接触过程。

遵守保密原则的重要性：尊重求助者的自主性；体现心理咨询师的诚信；避免对求助者造成伤害；使求助者获得安全感；有利于建立良好的咨询关系。

保密例外：求助者同意将保密信息透露给他人；司法机关要求心理咨询师提供保密信息；出现针对心理咨询师的伦理或法律诉讼；出现法律规定的保密问题限制，如虐待儿童、老人等；求助者可能对自身或他人造成即刻伤害或死亡威胁的；求助者患有危及生命的传染性疾病。

1.1.6 向求助者说明心理咨询的性质

让求助者了解有关心理咨询的性质、程序。

心理咨询能解决什么问题，不能解决什么问题。

心理咨询是心理咨询师协助求助者解决各类心理问题的过程。

1.1.7 说明求助者的权利与义务

选择权、知情权、中止权。

如实说明情况，提供真实信息。

按共同商定时间工作，如有更改要事先通知。

完成家庭作业，按规定缴费。

1.1.8 与求助者协商，确定咨询方式

1.1.9 社会交往中第一印象的重要性

第一印象对确定咨询关系起到关键作用。

第一印象关系到咨询效果和咨询资料的收集。

1.1.10 危机的处理

咨询过程中，求助者有危害自身或他人情况，必须立即采取必要措施，防止意外事件发生。

必要时应通知有关部门或家属，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最小范围内。

接受卫生、司法或公安机关询问，不得作虚假陈述或报告。

1.1.11 心理问题的表现形式分类

严重程度：轻、中、重

一般原因：生物原因、认知原因、社会原因

具体原因：躯体情况、人格因素、压力特点

注意事项

避免紧张情绪，按出诊接待的操作步骤进行练习。

语言表达，语速适中、吐字清楚。

反复说明心理咨询中的保密原则。

说明心理测量功能的有限性。

注意咨询时的仪态，避免做多余的下意识动作。

1.2 摄入性会谈

1.2.1 确定摄入性会谈的目标、内容与范围

求助者主动提出的求助内容

咨询师观察到的疑点

心理测评结果发现问题

上级咨询师的下达的会谈目标

会谈目标有一个以上，应分别给处理。

弄清其中关系，把问题分清前后、主次，再依次提问，进行摄入性会谈。

1.2.2 确定会谈的提问方式

依据会谈目标、收集资料性质和内容来确定提问方式。

方式：开放式提问和封闭式提问。

1.2.3 倾听

会谈时倾听的态度：非批判性态度，中立性态度。

会谈时耐心倾听，不随便打断，不随便插入自己评价。

倾听过程中边听边思考，及时把握关键点，听出弦外之音。

1.2.4 控制会谈的内容与方向

释义：最常用技术，又称内容反应。释义的操作方法就是指重复求助者话语的主要内容，并顺便提出另一个问题。
中断：中断指使谈话暂时休止一下，然后再谈。
情感反射：情感反射指心理咨询师有意识的刺激一下求助者。必须注意：初次会谈尽量不使用。
引导：引导指由目前的话题引向另一话题，不直接建议转换话题。由原来的话题引出新话题，比直接发问显得更自然些。

1.2.5 对会谈的内容归类

成长和发展问题——重大生活事件

现实生活状况

婚姻状况

人际关系中的问题

身体方面的主观感觉（主观症状）

情绪体验、生活态度

其他

1.2.6 会谈法

会谈定义为“一种有目的的交谈”。

会谈技术称为“伟大的艺术”。

会谈中每个人表现出不同的风格和特征。

1.2.6.1 会谈中听比说更重要

耐心倾听，随时表现出对求助者谈的问题感兴趣；不随便打断求助者的谈话；一旦开始进入会谈就应该将谈话维持下去；只有持非评判性态度才能使对方无所顾忌。

1.2.6.2 态度

非评判性态度是使求助者感到轻松的重要因素，它可使求助者无所顾及，从而把内心世界展现在咨询师的面前。

中立性态度：对其情绪和行为发生规律或必然性给予肯定；对其情绪和行为后果采取保留态度；对其情绪和行为的社会效应采取保留态度；对其是理解而不是支持或反对。

1.2.6.3 区分和鉴别

会谈内容作程度上的区分；区分情绪（或想法）与行为；会谈内容的真伪进行鉴别；回避现实症状的真实原因进行鉴别。

1.2.6.4 会谈法的种类

摄入性会谈；鉴别性会谈；治疗性会谈；咨询性会谈；危机性会谈

1.2.6.5 背景资料采集法

最常用摄入性会谈是背景资料采集法，这种以问题为中心的会谈，将获得求助者背景材料、咨询目的和对咨询的期望等。

1.2.6.6 了解求助者精神状态和行为特点

外表和行为；语言特点；思维内容；认知过程及功能；情绪；灵感与自知力

1.2.6.7 怎样提问题

提问过多的原因：咨询师对求助者心理问题缺乏基本理解；咨询师对求助者谈话内容缺乏基本理解；咨询师不善于掌握和使用语言交流的技巧

最有帮助的办法是把各种封闭性提问变为开放式提问。
不恰当提问的消极作用：造成依赖；责任转移；减少求助者的自我探求；产生不准确的信息；引起心理防卫——阻抗；影响必要的概括和说明

除了提问题的数量和频率要注意掌握外，还应对各类问题的性质以及可能造成的后果有所了解。

凯利认为摄入性会谈应避免的提问方式：
（1）“为什么……”的问题－具有强烈的暗示性
（2）多重选择性问题－仍然是封闭性问题
（3）多重问题－连珠式提问
（4）修饰性反问－空洞而抽象、无法回答
（5）责备性问题－威胁感，引起防卫、应严加杜绝
（6）解释性问题－不利于求助者自我探索

1.2.6.8 选择会谈内容的原则

（1）可接受：求助者能接受，符合其兴趣。
（2）有效性：对求助者的病因有直接或间接的针对性；对求助者的个性发展或矫正起关键作用；对深入探索求助者深层病因有意义；对求助者症状的鉴别诊断有意义；对帮助求助者改善认知和正确理解问题有帮助。
（3）积极：对改变求助者的态度有积极作用。

注意事项

态度必须保持中性。

提问中避免失误。

不讲任何题外话。

不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的会谈内容。

结论不能绝对。

结束语要诚恳、客气，不生硬。

1.3 心理测验的使用

1.3.1 工作程序

说明选用量表对确诊意义，并征得求助者同意。

依据心理问题性质，选择恰当心理测验项目。

测量结果与临床观察、谈话法的结论相左，不可轻信任何一方。必须重新谈话，而后再进行测评。

1.3.2 相关知识

1.选择测评量表应有针对性。

2.为探索求助者行为的倾向性，使用16PF。

3.为评估临床症状严重程度，如SCL-90、SAS、SDS、MMPI等。

注意事项

1.不得乱用心理测验。

2.不得使用“地毯式轰炸”方式实施心理测验。

1.4 资料整理与评估

1.4.1 工作程序

1.4.1.1 整理求助者的一般资料

人口学资料、生活状况、婚姻家庭、工作记录、社会交往、娱乐活动、自我描述、个人内心世界的特点、其他

1.4.1.2 整理个人成长史资料

婴幼儿期、童年生活、少年期生活、青年期、重大转化以及现在对它的评价

1.4.1.3 分析求助者目前的精神、身体和社会工作状态

精神状态：感知觉、注意品质、记忆、思维状态；情绪、情感表现；意志行为（自控能力、言行一致性等）；人格完整性、相对稳定性
身体状态：有无躯体异常感觉；近期体检报告

社会工作与社会交往：工作动机及考勤状况（学习动机和考勤情况）；社会交往状况（接触是否良好）

1.4.1.4 判断资料来源的可靠性

亲友资料，判断真实、附加说明。

咨询人员资料，应进一步核实。

经过核实的资料，才能视为可用资料。

1.4.1.5 按资料的性质进行分类整理发生

事件发生时间顺序	生活事件	认知	情绪	行为
-	-	-	-	-

1.4.2 相关知识

1.4.2.1 咨询师对临床资料的解释

行为观察与资料的结合

抓住偏离正常标准的行为

突出事件和想法

1.4.2.2 资料的可靠性是解释资料的先决条件

资料可靠性的验证方法：补充提问；问卷和心理测验；比较同一资料的不同来源

1.4.2.3 对资料赋予意义的方法

就事论事；寻找相关；迹象分析

1.4.2.4 影响资料可靠性的可能因素

暗示：咨询师过分随意交谈，给求助者造成暗示。

早期印象：心理咨询师必须尊重资料，不可固守自己的印象，应随时准备依据事实资料修正和调整自己看法。

求助者的处境和人格特点：根据来访者的个性特点，灵活做出交谈计划。

1.4.2.5 职业倾向对理解资料的影响

非专业观察者从自然发展的角度看问题。

持病理学观点的咨询师从来访者是否有病的角度看问题。

行为主义者从学习、行为和认知障碍角度看问题。

生物学者从人的发展生长角度上看问题。

生态学者从生长环境失去平衡角度看问题。

1.4.3 注意事项

仔细、严格，按技术要求去搜集和评价各类资料的内容。

心理咨询师给出评估有错误或把握不大时，应行集体讨论/会诊。

1.5 了解求助者的既往史

1.5.1 工作程序

了解求助者是否做过医学治疗，仔细阅读和研究病历或相关资料。

了解求助者是否做过心理咨询或治疗，了解咨询过程如何。

1.5.2 相关知识

了解当时的诊断以及进行过何种治疗，疗效如何。

分析就诊原因：哪些是躯体方面，哪些是心理的，二者关系。

求助者过去曾经历过心理咨询，很可能由于咨询效果不好而来。

有的求助者原来确实患有精神病，但这次问题并不是原来的精神疾病，而是另外问题，这些都是要仔细地加以区分的。

求助者以往的心理咨询，问题非但没有解决，反而加重。

1.5.3 注意事项

要详细了解既往史，避免忽略有价值的细节。

避免加大对求助者的伤害。

2 初步诊断

2.1 找心理问题关键点

2.1.1 工作程序

分类填写临床资料：收集临床资料的途径：主诉、家属报告、摄入性会谈、临床观察、心理测验、作品分析等。

对比分析

寻找关键点：是多数临床表现的原因，或与多数临床表现有内在联系；个体发展中持久地存在着，形式改变性质不变。

2.1.2 相关知识

寻找关键点是临床心理诊断最基本、最重要的技能。

2.1.3 注意事项

认真对待资料来源的可靠性和真实性。

未经验证的资料不能作为分析问题的依据。

资料的分析不能有主观随意性，要符合客观逻辑。

2.2 形成初步印象

2.2.1 初步印象

心理咨询人员对资料整理分析之后，必须对求助者的心理问题和行为问题就严重程度和归类诊断方面，形成大致判断。对求助者心理问题的严重程度、当前的一般心理健康水平予以评估。

2.2.2 工作程序

用“心理健康评估十项指标”，对心理健康水平进行衡量。

选择有效测评工具对求助者的问题进行量化的系统评估。

进行鉴别诊断，初步区分一般、严重和神经症性心理问题。

2.2.3 相关知识

在本教材中，心理诊断是指心理咨询师通过观察法、会谈法、实验法、测验法、量表法，获取临床资料，并通过对资料分析，对求助者的心理状态和人格特征进行评定，最终对求助者的心理和行为状态的性质做出判断的过程。

只有对求助者做出确切的诊断，才能选择最恰当的咨询方法和制定符合实际情况的咨询方案。

心理诊断实际上贯穿在心理咨询的全过程。

心理诊断应接受临床实践的检验。

2.2.4 注意事项

避免贴标签，以临床表现为依据。

难以确诊案例，力争会诊解决。

2.3 确定咨询工作范围

2.3.1 工作程序

掌握判断正常与异常的心理活动的“三原则”。

对求助者具有典型意义的某些特异行为进行定性。

确定工作范围：明确自己的胜任力；明确心理咨询的对象；对精神病性问题，只能进行有条件的辅助性工作；对神经症求助者，依据自己能力而定；综合分析和鉴别精神病性问题和神经症性问题。

2.3.2 相关知识

典型症状的诊断价值

辨别求医行为

甄别是否有自知力

不属于心理咨询范围的处理：必须明确自己工作范围的局限性；有些问题即使和心理有关，也不是心理咨询所能解决的；有些问题心理咨询只能起部分作用；心理咨询师应该有自知之明，不能包揽一切。

2.3.3 注意事项

寻求相关医学机构的会诊或转诊。

发展心理咨询，应尽力而为，必要时寻求会诊或转诊。

2.4 一般心理问题诊断

2.4.1 工作程序

该求助者有相应的躯体症状，但查不出器质性病变作基础，故排除躯体疾病。
依据心理学三原则，求助者遵循统一性、协调性和稳定性三原则，判断心理属于正常心理，该求助者没有幻觉、妄想等精神病性症状，故排除精神病性问题。
分析内心冲突类型，该求助者具有现实刺激和道德色彩，属于常形冲突，故排除神经症性心理问题。
该求助者情绪没有泛化，故排除严重心理问题。
该求助者心理问题持续时间不足2个月，在理智控制下，能正常工作学习，工作效率轻微下降、社会功能受损轻。
形成初步诊断：一般心理问题。

2.4.2 注意事项

由于重大生活事件对求助者的刺激都是比较强烈的，对于求助者的影响较大。处于实习期的心理咨询师应该提高警惕，不能因为其情绪问题持续时间短而简单地当作一般心理问题处理，应该根据求助者心理状态的发展，随时做好会诊甚至转诊的准备。

2.5 严重心理问题诊断

2.5.1 工作程序

该求助者有相应的躯体症状，但查不出器质性病变作基础，故排除躯体疾病。
依据心理学三原则，求助者遵循统一性、协调性和稳定性心理学三原则，判断心理属于正常心理，该求助者没有幻觉、妄想等精神病性症状，故排除精神病性问题。
分析内心冲突类型，该求助者具有现实刺激和道德色彩，属于常形冲突，故排除神经症性心理问题。
该求助者情绪出现泛化，故排除一般心理问题。
该求助者心理问题持续时间超过2个月，暂时失去理智，工作效率明显下降、回避社会交往，社会功能受损较重。
形成初步诊断：严重心理问题。

2.5.2 注意事项

严重心理问题的诊断，力求与神经症性心理问题相鉴别。
心理冲突的性质，对鉴别诊断有重要意义。
通常情况下，对青年人来说，关系到个人发展前途的事件，大致都属于高强度刺激。
分析情绪是否泛化，注意区分泛化与心境的区别

2.6 心理评估报告

2.6.1 工作程序

临床资料的核实（调查法）
评估求助者心理、生理及社会功能状态
求助者心理问题的原因分析

综合以上三项的内容，确定求助者心理问题的性质及产生的原因。写出分析评估报告。

2.6.2 心理问题原因分析

生物原因：遗传、疾病、年龄、性别等。

社会原因：生活事件、生存环境、社会支持、社会文化等。

心理原因：认知歪曲、不良归因、内心冲突、人格缺陷等。

3 鉴别分析

3.1 与神经症相关的鉴别诊断

3.1.1 工作程序

3.1.1.1 神经症的临床评定方法

心理冲突

常形冲突
- 一是与现实处境相联系
- 二是有明显的道德性质
变形冲突
- 一是与现实处境没有联系
- 二是不带明显的道德性质

简易评定方法

病程
- 3个月以内为短程，评分 1
- 3个月到 1 年为中程，评分 2
- 一年以上为长程，评分 3
精神痛苦程度
- 轻度，主动设法摆脱，评分 1
- 中度，需借别人帮助，评分 2
- 重度，完全无法摆脱，评分 3
社会功能
- 轻度，能照常工作、学习，人际交往轻微妨碍，评分1
- 中度，工作学习或人际交往效率显著下降，不得不尽量避免社交，评分2
- 重度，完全不能工作学习，不得不休病假或退学，社会交往完全回避，评分3

如果总分为3，还不能诊断为神经症。如果总分不小于6，神经症的诊断是可以成立的。4~5分为可疑病例，需进一步观察确诊。

需要补充说明的是，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。

3.1.1.2 神经症与其他疾病的鉴别

每位可疑神经症病人都必须进行常规的躯体检查和神经系统检查。
身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。
诊断神经症不能单纯依靠排除。
某些情况下，必须下两个诊断。

3.1.1.3 神经症与人格障碍的鉴别

每位精神科病人，除了临床综合症的诊断外，还需要确定有无人格障碍。
神经症和人格障碍可以成为共病状态，可以同时存在两个诊断。
神经症病人中确实有部分存在人格障碍。
早期合并人格障碍的神经症患者，有较高可能出现精神病。
神经症患者大多都有不同程度的人格缺陷。

3.1.2 区分不同类型的神经症

神经衰弱->焦虑症->恐怖症

强迫症->疑病症->抑郁性神经症

3.1.2.1 神经衰弱

与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。
情绪症状：烦恼、易激惹、心情紧张。
常见心理生理障碍：头部不适感；睡眠障碍；个别内脏功能轻度或中度障碍；

精神易兴奋

联想和回忆增多而且杂乱
注意力不集中
感觉过敏

精神易疲劳

情绪性疲劳。
疲劳具有弥散性，靠休息无法消除。
疲劳带有明显的情绪性。
疲劳不伴有欲望和动机的减退。

情绪症状

（1）烦恼

烦恼有现实内容，这一点和焦虑不同。

健康人也烦恼，但同时有愉快经历和快乐体验。神经衰弱病人的烦恼，关键不在于烦恼本身，而在于未能将“我不要烦恼”的愿望变成“我要快乐”的实际有效行动。

（2）易激惹

反复发作三部曲：急躁发怒—后悔—加强压抑和控制。

易激惹发生变形：常见有容易伤感；好打抱不平；弥散性敌意。

注意与精神病性易激惹的区别。

（3）心情紧张

心情紧张是张、弛调节能力发生了障碍。

过度紧张的人五个特点：紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降。

3.1.2.2 焦虑性神经症

焦虑是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。

与恐惧不同，恐惧在面临危险时发生，而焦虑发生在危险或不利情况来临之前。

焦虑症类型：急性焦虑发作（惊恐障碍）；慢性焦虑（广泛性焦虑）；

急性焦虑发作

主要临床相
- 无明显诱因、无相关特定情境，发作不可预测。
- 发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状。
- 表现强烈恐惧、焦虑及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验。
- 突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。
鉴别诊断
- 躯体疾病可能引起类似于焦虑发作症状，如心律失常、脑缺血、冠心病，可从病史及躯体检查排除。
- 若仅发生于某些特定场所，要与恐惧症相鉴别。
- 若同时存在心境低落或悲伤，要与抑郁症相鉴别。
- 在等级制诊断系统中，抑郁发作等级较高，要做出焦虑症的诊断必须排除抑郁症。

广泛性焦虑

广泛性焦虑是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症。

主要临床相
- 显著自主神经系统症状，肌肉紧张，运动性不安。
- 因难以忍受担心和紧张而又无法解脱，感到痛苦。
鉴别诊断
- 如果心境低落或悲伤占有优势，要与抑郁症相鉴别。
- 如果突然非诱发性焦虑发作，要与惊恐发作相鉴别。
- 如果存在恐惧并回避特定场景，要与恐惧症相鉴别。

恐惧性神经症

恐惧症是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症，又称恐惧症、恐惧障碍。

恐惧症的种类：社交恐惧症；场所恐惧症；特殊恐惧症；

主要临床相
- 害怕与处境不相称。
- 病人感到痛苦，往往伴有植物神经功能障碍。
- 对所害怕的处境回避，直接损害社会功能。
鉴别诊断
- 如果害怕得病，要与疑病症相鉴别。疾病恐惧症病人只害怕得一种病，无求医要求，疑病症病人对健康过分担心，四处求医。
- 如果出现强迫观念，要与强迫症相鉴别。
- 如果出现抑郁症状，要与抑郁神经症相鉴别。

强迫性神经症

强迫症是以强迫和自我反强迫同时存在为临床特征的一组心理障碍，又称强迫症、强迫性障碍。

主要临床相
- 有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在。
- 体验到观念或冲动系来源于自我。
- 有自知力，感到异常，希望消除，但无法摆脱，因而焦虑和痛苦。

疑病性神经症

主要特征：健康过虑（身体过分注意）；感觉过敏（疑病观念）；

抑郁性神经症

抑郁六个主要的表现： 1.兴趣减退甚至丧失 2.对前途悲观失望 3.无助感 4.感到精神疲惫 5.自我评价下降 6.感到生活或生命本身没有意义

抑郁性神经症的特点
- 心情低落伴随着持续存在的心理冲突。
- 不存在内源性抑郁的任何特征性症状。
- 无精神运动性迟滞、体重下降、早醒、罪恶感等。
- 既往没有类似发作和完全缓解病史，没有躁狂史。
- 病前大多有人格缺陷。
- 病程至少持续两年，多年不愈。
区分轻度抑郁症和抑郁性神经症的意义
- 对于轻度抑郁症，要告诉病人患了真正的病，应该用药物治疗，不要用自责来折磨自己，因为他对自己的病没有责任也无法负责，他无法使自己的病痊愈。
- 对于抑郁性神经症，委婉说明神经症是某种生活风格的产物，是一定行为模式的结果，与以前的生活态度直接相关。必须发挥主动性使自己走向健康。
注意事项
- 有些偶尔出现的类似精神病性的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。有的求助者在心情很不好的时候，认为别人在背后“ 嘀咕”自己，这是一种猜疑，而不是幻听。有的人把墙壁上的一些裂纹想象成为脸谱，这也不是真正的幻视，有人称之为“ 想象性幻视” 。
- 有的人在强烈的精神刺激下，短时出现类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，称为“神经症性反应” 。
- 没有器质性的病变作基础的含义，求助者的症状不能用器质性病变的病理来解释。

3.2 识别其他常见精神障碍

3.2.1 相关知识

3.2.1.1 双相情感障碍

抑郁期间出现：心境低落或悲伤，快感缺失等典型抑郁表现。

躁狂期间出现：精力和活动增加；心境高涨或易激惹；自高自大；言语加快；注意力容易转移；睡眠需求减少。

3.2.1.2 抑郁发作

诊断要点：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失；

下列相关症状经常出现：睡眠紊乱；自罪或丧失自信；疲乏或精力减退或性欲减退；运动、言语迟缓；食欲紊乱；自杀观念或行为；注意力集中困难焦虑或精神紧张症状；

3.2.1.3 适应障碍

主诉：患者感到不能承受生活的重压或难以应付；可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠、头痛、腹痛、胸痛和心悸等。

诊断要点
- 对近期的应激性或创伤性事件的急性反应。
- 由某一事件或专注于此事引起极度痛苦。
- 可以以躯体症状为主。
- 其它症状包括：心境低落或悲伤；焦虑；担忧；感到难以应付；急性反应通常持续数天到数周。

3.2.1.4 分离性障碍

主诉：表现出不寻常或戏剧性的躯体症状：抽搐，遗忘，出神，感觉缺失，视觉紊乱，肢体瘫痪，失音，身份识别障碍，“ 附体”状态。

诊断要点
- 表现不同寻常；
- 与已知疾病不一致；

经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。

3.2.1.5 难以解释的躯体主诉

主诉：可以存在任何躯体症状。症状可能因文化不同而变化多端。主诉可能单一或多样，并可能随时间而变化。

诊断要点
- 各种各样无躯体性解释的躯体症状。
- 无视各种阴性检查结果而经常就诊。
- 有些患者主要关注摆脱躯体症状。
- 抑郁和焦虑症状较为常见。

3.2.1.6 进食障碍

主诉：患者可能因为暴食或采取极端的节食手段。

神经性厌食症 （1）体重很低仍严格节食（2）扭曲的体像（3）停经

神经性贪食症 （1）暴食（2）诱导排出

3.2.1.7 睡眠问题（失眠）

主诉：患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。

诊断要点
- 入睡困难。
- 睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏。
- 延长的觉醒期。

3.2.1.8 性功能障碍（男性）

主诉：患者不愿意谈论有关性的事情，而是诉及躯体症状、心情忧郁或婚姻问题。

诊断要点
- 阳痿。
- 早泄。
- 性高潮障碍或射精延迟。
- 性欲低下。

3.2.1.9 性功能障碍（女性）

主诉：患者不愿意谈论有关性的事情，而是诉及躯体症状、心情忧郁或婚姻问题。

诊断要点
- 性欲低下。
- 阴道痉挛。
- 性交困难。
- 性乐缺失。

3.2.1.10 精神发育迟滞

诊断要点
- 学习困难。
- 社会适应问题。

严重的迟滞：通常在2周岁前发现，日常自理需要帮助。

中度的迟滞：通常3-5岁时发现，监护下简单工作。

轻度的迟滞：通常学龄期发现，学业差，独立生活。

3.2.1.11 多动障碍

主诉：患者不能静坐；总在活动；不能等待他人；不听别人说些什么；注意力集中困难。

诊断要点
- 严重注意力维持困难。
- 异常的躯体性不安。
- 冲动性。

3.2.1.12 品行障碍

主诉：父母或老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。

诊断要点
- 打架、偷窃。
- 残忍。
- 故意破坏。
- 撒谎、逃学。
- 欺负行为

3.2.1.13 遗尿症

主诉：反复尿裤子或尿床。

诊断要点
- 通常不自主的，但偶尔是故意的。
- 从出生持续至今或出现一段时间正常排尿之后。
- 有时与更广泛的情绪或行为障碍合并出现。
- 可能在应激或创伤事件后出现。

注意：智龄不足5岁时，夜间尿床属于正常。

3.2.1.14 居丧障碍

主诉：感到丧失不可承受；沉浸在失去亲人的痛苦之中；丧失可引起躯体症状。

诊断要点
- 心境低落或悲伤。
- 睡眠障碍。
- 兴趣缺失。
- 自罪自责。
- 焦虑不安

注意：如果丧亲2个月之后仍然表现抑郁的全部症状，应考虑抑郁发作的诊断。

3.3 常见人格障碍的特点

3.3.1 工作程序

3.3.1.1人格障碍三要素

早年开始，于童年或少年起病。
人格在一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良。
对病人带来痛苦或贻害周围

3.3.1.2 识别常见人格障碍的特征

类型	特征
偏执性人格障碍	猜疑和固执已见
分裂样人格障碍	奇特、情绪冷漠
反社会人格障碍	违法乱纪、冷酷无情
冲动性人格障碍	情绪爆发、冲动行为
表演性人格障碍	感情用事、吸引注意
强迫性人格障碍	完美无缺、要求严格
焦虑性人格障碍	夸大危险、提心吊胆
依赖性人格障碍	无助无能、不能独立

4 识别病因

4.1 引发心理与行为问题的生物学因素

4.1.1 工作程序

咨询或检查求助者是否有躯体疾病。
确定疾病与心理行为问题间有无因果关系。
考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。
考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。

4.1.2 相关知识

4.1.2.1 生理功能与心理活动的改变的相互关系

心理因素会导致生理功能方面的变化，生理功能的改变也会引起心理活动的改变。

咨询中要注意询问或检查求助者是否患有躯体疾病。生物学因素导致的心理障碍，在病因消除后，心理症状应逐步消除；当心理症状再次出现时，应先消除生物学因素，再进行咨询。

4.1.2.2 常见躯体疾病所致的心理行为异常

感染所致的心理行为异常

不同程度的意识障碍；
狂躁、抑郁、幻觉、妄想；
少数人出现人格和行为异常；

肺性脑病

多见于慢性阻塞性呼吸系统病、呼吸麻痹、呼吸中枢抑制。

早期：头昏、头痛、耳鸣、不安、淡漠。
逐渐出现间歇性意识障碍，严重者进入昏迷状态。

肝性脑病

多见于暴发性肝炎、肝硬化、肝癌后期。

早期：迟钝、少动、寡言、先躁动后嗜睡并出现昼夜颠倒。
进入昏迷状态。

心源性脑病

由心脏疾病引起的脑血流量减少、脑缺氧引发的心理行为障碍。

疲劳、易激惹；
情绪不稳、抑郁、死亡恐惧、注意力涣散、健忘、失眠、噩梦、失神、晕厥等。

肾性脑病

急性肾功能衰竭主要症状
- 迟钝、无欲、精神委靡、淡漠；
- 昼夜睡眠颠倒或嗜睡、谵妄；
- 以幻觉和妄想为主的幻觉妄想状态和类躁狂状态；
慢性肾功能衰竭主要症状
- 记忆减退，智力减退；
- 可有人格改变；

内分泌系统疾病所致的心理行为异常

甲亢：精神兴奋性增高、情绪不稳，急躁、易激动等，老年人常抑郁可出现幻觉、妄想状态。

甲减：淡漠、无欲、主动性减退、呆滞等。

脑垂体功能减退：淡漠、无欲、主动性缺失、呆滞等。有的出现重性精神病的症状。

肾上腺皮质机能亢进：焦虑、抑郁、妄想、情绪不稳、易激惹、伤感，重者可有人格改变及智力障碍等。

代谢疾病所引起心理行为异常

低血糖急性发作：烦躁不安、头昏、恐惧、焦虑、易激惹等。

低血糖持续：注意力不集中、记忆力减退、躁动兴奋、意识障碍直至昏迷等。

低血糖频繁发作：人格改变、情感淡漠，理解力、判断力下降，严重时呈痴呆状态等。

手术后精神障碍

多见于颅脑手术、心脏手术、眼部手术、腹部手术，以意识障碍多见，部分病人出现抑郁或幻觉、妄想状态。

艾滋病所引起的心理行为异常

经确认为HIV感染者后，通常心理变化为：否认期、怨恨期、妥协期、抑郁期和接受期五个阶段。

4.1.2.3 生物年龄对心理活动的影响

同样的外部条件对儿童和成人来说意义是不同的。

不同年龄的心理问题的性质还是表现方式上来说都有差异。

曾经幸福的老年人情绪方面多数比较平稳。
曾经坎坷的老年人，情绪方面多愁闷和低沉。老年人心理需要多数比较现实，要求眼下有事可做，特别是刚刚离开工作岗位的离退休人员。
由于社会交往的减少，孤独感是造成老年人心理问题和心理障碍的原因之一。

4.1.2.4 性别因素对心理行为的影响

男性对性行为的经历可能并不在意，但女性可能因“ 失贞”而引起较大的焦虑并导致较重的心灵创伤。

同样都有“更年期”，但由于性激素改变的幅度有较大的性别差异，对男女心理行为的影响不同，男性的更年期综合征远远不如女性那么明显和严重。

4.1.3 注意事项

没有发展心理学的知识，可能对少年儿童正常的行为给予夸大的描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害。

某些躯体疾病病人可能以生理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情。

4.2 引发心理与行为问题的社会性因素

4.2.1 工作程序

确定生活事件，人际关系及所处的生存环境。

分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。

确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系。

4.2.2 相关知识

当求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析与求助者问题的因果关系。
心理应激
个人生活方式与心理健康
社会支持系统对应激的作用
跨文化心理学

4.2.3 注意事项

除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件，也会成为应激源。

注意生活事件的发生频度。

注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。

4.3 引发心理与行为问题的心理因素

4.3.1 工作程序

从工作程序个人心理发育史资料入手，查看认知能力、成长中有无错误观念产生。
查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。
分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例。
寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。
分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。
分析经验系统中内存中的不利因素（老眼光）。
分析有无深层主观因素——价值观（人生价值观）方面的问题。
分析是否有心理发育停滞。

4.3.2 相关知识

认知因素致病

由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。
与疾病有关的认知因素分类

知识性的认知偏差：错误使用概念和对事物缺乏深刻了解。

个性认知偏差：逻辑使用失误和固执的思维方式。

4.3.3 注意事项

来自童年的固定信念。在童年阶段就开始形成的某些失真的和不现实的固定信念会导致成年后的认知曲解。

来自以往生活中的挫折和痛苦经验。“一朝被蛇咬，十年怕井绳”就是例证。

注意负性自动想法对认知评价的影响。